≪≪【井穴刺絡】・【自律神経失調症】・【免疫力低下】・肩こり・五十肩・腰痛・針灸保険取り扱い≫≫

健康に関する相談

健康に関する相談

    <<<必ず返信させていただきます。どんなことでも結構ですのでお問い合わせください。 >>>

  • 下記の項目のご記入を御願いします。 
    お名前 ‥‥‥‥‥‥・・お名前または、イニシャル、ニックネームでも結構です。
    メールアドレス ‥‥‥  お間違いのないようにお願いいたします。
    メッセージ ‥‥‥‥‥ 下記の項目についてわかりやすくお願いいたします。
      
    •  いつごろからでしょうか?(数日前・数年前) 
    •  その時の原因と思われることはあるでしょうか?
    •  つらいところは何処と何処でしょうか?
    •  どのようにした時、どのようにつらいでしょうか?
    •  その他、過去歴・検査結果・治療歴・手術歴などがあれば出来る範囲内で
      ご記入下さい。

     ( このメッセージは非公開です。安心してお書き込みください。 )

iframe src="http://www.formzu.net/fgen.ex?ID=P1917744,280,550" frameborder="no" height="500" width="600"></iframe>

powered by Quick Homepage Maker 4.91
based on PukiWiki 1.4.7 License is GPL. QHM

最新の更新 RSS  Valid XHTML 1.0 Transitional